※は必須項目となります。 給油する容器の種類をお選びください。 給油容器 ※ ホームタンク または ホームタンク＋ポリタンクポリタンクのみ 注文内容 給油量 ※ ホームタンク容量 490リットル90リットルその他（伝達事項へ詳細をご記入ください） ポリタンク（0～10缶まで）—以下から選択してください—不要1缶2缶3缶4缶5缶6缶7缶8缶9缶10缶 配達希望日 ※ 2営業日以降を選択してください（土日祝日を除く） 配達希望時間 ※ 午前中13-15時15-17時 決済方法 ※ 現金（当社に初めてご注文をいただくお客様はこちらをご選択ください）お届けいただいているお支払い方法（当社とお取引のあるお客様はこちらもご選択いただけます） 当社への伝達事項 お客様情報 お名前 ※ フリガナ ※ 電話番号 ※ メールアドレス 郵便番号 ご住所 ※ 集合住宅にお住いの方は建物名・部屋番号までご入力ください 注文内容 給油量 ※ ポリタンク（5缶以上から配送を受け付けています） —以下から選択してください—5缶6缶7缶8缶9缶10缶 配達希望日 ※ 2営業日以降を選択してください（土日祝日を除く） 配達希望時間 ※ 午前中13-15時15-17時 決済方法 ※ 現金（当社に初めてご注文をいただくお客様はこちらをご選択ください）お届けいただいているお支払い方法（当社とお取引のあるお客様はこちらもご選択いただけます） 当社への伝達事項 お客様情報 お名前 ※ フリガナ ※ 電話番号 ※ メールアドレス 郵便番号 ご住所 ※ 集合住宅にお住いの方は建物名・部屋番号までご入力ください
